HIVケアは劇的に改善されました-しかし、すべての人のためではありません

2021年の6月の暑い日に、プライバシーを保護するために本名が変更されたニコールは、ジョージア州アトランタのHIV治療クリニックに足を踏み入れました。 彼女は、HIV、糖尿病、高血圧に対処しながら、黒人とトランスジェンダーの両方であるという差別の生涯を担っていました。 彼女は数人のLGBTQの若者を育てながら、ファーストフードレストランのマネージャーとして働いていました。 一貫したヘルスケアにアクセスすることは毎日の戦いであり、ニコールのプロバイダーとの過去のやりとりは彼女を落胆させました。 しかし、彼女と私は以前の遠隔医療の予約中にそれを打ち負かしたので、彼女は私が働いていたクリニックで対面訪問を予定していました。 黒人で、同じ性別を愛する医師として、私は彼女によってもっとうまくやりたかったのです。

流行が40年前に始まって以来起こったHIVケアの驚くべき科学的進歩にもかかわらず、人種的および性的に少数派のコミュニティの多くの人々はまだ亀裂に陥っています。 世話をする余裕がない人もいれば、仕事や家族の要求、交通機関や書類の不足、その他の障壁のために世話をすることができない人もいます。 多くの人は、医療提供者自身からの汚名や差別に直面しています。 その日のニコールの健康体験の物語を変えるために、私はできる限りのことをする決心をしました。

彼女は、無保険者に抗レトロウイルス療法（ART）を提供するエイズ薬物支援プログラムを通じてHIV薬を入手しました。 国が後援するプログラムの資格を維持するために、彼女は面倒な官僚的な事務処理に耐え、定期的な訪問のために片道45分を診療所に運転し、6か月ごとに給付カウンセラーとの必要な会議に出席しました。 お金を節約するために、彼女はいくつかの異なる地元の薬局で彼女の他の条件のいくつかの処方箋を記入しました。 彼女は、最初にメンタルヘルスのカウンセリングを求めない限り、前の臨床医がホルモンの処方を拒否したため、ホルモンを路上から外しました。

ニコールは、ラッシュアワーの交通量の間に市内に長い通勤した後、私たちの予定のために30分遅れて到着しました。 彼女の性同一性、性的健康、ロマンチックなパートナーについて話し合ったとき、私は彼女の顔に驚きの表情を見ました。これは、以前に彼女にこれらの質問をしたことのある臨床医はほとんどいないことを示唆しています。 彼女の身体検査は、広範囲の肛門疣贅を除いて、ほとんど正常でした。 「彼らは長い間そこにいました」と彼女は言いました。 「誰も彼らをどうするかわからない。」 一部の医療提供者は、彼女がトランスジェンダーであることに非常に不快であり、性器検査を完全に回避したと想像しました。

私たちがその無菌の診察室に一緒に座っていたとき、私は医学界が彼女を失敗させたことに気づきました、そしてそれはHIV治療と予防の進歩の欠如のためではありませんでした。 ARTは、1日に複数回服用する有毒な薬から、副作用の少ない単一錠剤レジメンへと進化しました。 現在、完全なウイルス抑制を維持できる隔月注射があります。 2012年に最初に承認された暴露前予防（PrEP）は、毎日の経口錠剤または隔月の注射として投与され、HIVに感染する可能性を90〜100％減らすことができます。 これらの大きな科学的進歩にもかかわらず、ニコールはこの進歩の恩恵を享受していませんでした。

何のせいですか？ 多くの社会的、制度的、対人的な医学的障壁があります。 住居と食糧不安、保険へのアクセス、医療における偏見と偏見の不平等は、HIV発生率、ケアへの関与、ウイルス抑制における持続的な人種的および民族的格差の一因となっています。 ニコールにとって、HIVは日常生活を困難にする多くの状況の1つにすぎません。 アメリカの断片化され機能不全の医療制度は事態を悪化させるだけです。

これらの異なるHIVの健康上の結果は、医療スペース内の官僚主義の迷宮によって複雑になり、多くの人が手の届く範囲にあるはずの薬にアクセスすることをほぼ不可能にします。 これには、保険がかけられていない場合にARTを取得するための面倒な事務処理、リソース不足の診療所や医療スタッフがCOVIDで燃え尽きる、患者中心のケアよりも訪問数と自己負担請求を優先する制度的方針が含まれます。 HIVと共に生きる人々にとって、私たちの国の診療所内のこれらの問題は、ARTに乗り、滞在することを乗り越えられないと感じる上昇にさせる可能性があります。

彼女の試験の後、ニコールは「それで、私は私の研究室の仕事を終わらせることができますか？」と尋ねました。 残念ながら、私たちの予約が遅れて開始されたため、技術者はすでにその日のために出発していました。 彼女は別の旅行をしなければならないでしょう。 それを最も必要としている人々を助けるために一生懸命働いた私たちのクリニックでさえ、この機会に彼女を助けるのに十分な柔軟性がありませんでした。 がっかりして彼女の顔の雲を見ていると、また彼女を失うのではないかと心配しました。 私の前の多くの臨床医のように、私は彼女を失敗させているのではないかと心配しました。

私の懸念にもかかわらず、ニコールは、彼女が何年にもわたって初めて聞いたと感じたので、彼女が励まされたと感じてその日を去ったと私に言いました。 私たちは彼女のARTを再開し、彼女の疣贅を評価するために結腸直腸手術を紹介し、彼女の雇用主と保険の選択肢を探り、単一の薬局で彼女のすべての薬を統合することを計画しました。 私は彼女のホルモン処方を送り、彼女がすでに知っていることを確認しました。メンタルヘルスの専門家にそれらを承認することを要求する普遍的な方針はありません。

現在、HIVの予防と治療を改善する責任は、私たちの医療システムの肩にかかっています。 より公平なケアを提供するために、州全体および国の政策の改善には、医療システムおよび診療所内の変更を伴う必要があります。患者が予約を取り、治療にアクセスするために必要なプロセスを理解できるように、ケース管理スタッフを強化する必要があります。 私たちは、患者が健康診断の予約日に必要な血液検査を行えるようにする必要があります。 人々がタイムリーかつ効率的に見られるようにするために、賢明な患者フロープロトコルを開発する必要があります。 遠隔医療、ウォークイン、往診など、さまざまな予約を患者に提供することで、生活の流動性に対応できます。 クリニックは、提供されたコミュニティを反映するスタッフとプロバイダーを雇う必要があり、治療における偏見と偏見を減らすために文化的謙虚さのトレーニングに投資する必要があります。 クリニックレベルでの変更は、抜本的な国の政策に比べると比較的小さいものの、HIVと共に生きる誰かがそこでケアにアクセスし続けることを決定するかどうかに大きな影響を与える可能性があります。

HIVの予防と治療への医学的アプローチは長い道のりを歩んできました。 これらの革新的なブレークスルーは、米国における現在のHIVの健康の不平等に取り組むのに役立ち、最終的には治療につながる可能性があります。 しかし、これらの進歩の門番である医療システムと人員が、ファシリテーターというよりも医療の障壁のように振る舞うのであれば、これはすべて無駄になります。

私たちがその日に行った作業は、ニコールが医療システムと医療提供者を信頼することについてより楽観的に感じるのに役立ったことをお伝えしたいと思います。 彼女の将来の診療所の予約は順調に進み、何度も訪問する必要がなかったことをお伝えしたいと思います。 彼女は雇用主との意見を聞き、仕事を通じて民間保険に加入し、現在すべての医療問題の治療を受けていることをお伝えしたいと思います。 彼女は他の医療スタッフから尊厳と尊敬の念を持って治療を受けていることをお伝えしたいと思います。。

しかし、私はできません。 彼女は私たちの次の予定を逃しました、そしてクリニックが彼女を再スケジュールすることができた時までに、私はそこで働くのをやめました。 真実は、患者は私たちが認めるよりも頻繁にケアから外れることです。これは、これらの設定に出入りする臨床プロバイダーの回転ドアが原因である場合があります。 私はその日私たちがつながり、彼女にふさわしい医療を提供するために最善を尽くしたことを知って慰めました。 おそらく、私たちの相互作用は、人間のつながりへの彼女の信頼を回復しました。これは、壊れた差別的な医療システムによってもたらされる害の一部を軽減する可能性のある力学です。 ニコールは何か違うことを期待して私たちの約束に来ました。 彼女が今、何か違うことが可能であることに気づいたことを願っています。

この記事は、「Innovations In：Health Equity」の一部であり、編集上独立した特別レポートであり、 武田薬品。